Животозастраховане

Животозастраховане

Уреждане на претенции

ВЪТРЕШНИ ПРАВИЛА ЗА ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ДОГОВОРИ И ИЗПЛАЩАНЕ НА ОТКУПНА СТОЙНОСТ

(Изм. 01.11.2010) Настоящите правила уреждат процедурите, по които Застрахователно акционерно дружество NN - клон София, наричано по-долу за краткост „Застраховател” или NN Животозастраховане, приема претенциите за извършване на застрахователни плащания и предоставяне на застрахователна облага по сключени застрахователни договори, събира доказателствата за установяване на техните основания и размер, извършва оценка на степента на увреждането, определя размерите на застрахователните плащания, извършва застрахователните плащания и разглежда жалби, подадени от клиентите, във връзка с предявени претенции.

I. Регистриране на претенции за плащане
1.1 (Изм. 01.11.2010) При предявяване на искане за извършване на застрахователно плащане или предоставяне на застрахователна облага се попълва заявление по образец на Застрахователя. Всяко ползващо лице попълва отделен формуляр. При искане за изплащане на откупна стойност застраховащият попълва заявление по образец на Застрахователя.

1.2 (Изм. 01.11.2010) Заявлението и всички придружаващи го документи по т.ІІ се подават от заявителя в централния офис на “Eн Ен-Застрахователно акционерно дружество КТЧ” на адрес: гр. София 1404, бул. “България” № 49Б или в някое от представителствата на застрахователя.

1.3 Когато заявлението се попълва в офис на Застрахователя, подписът на заявителя се полага пред служителя, приел заявлението след представяне на лична карта.
Ако документите се изпращат по пощата, това става с писмо с обратна разписка или с куриер, изпратени на посочения по-горе адрес на централния офис на Застрахователя. В този случай заявлението следва да бъде с нотариално заверен подпис на заявителя.

1.4 Застрахователят поставя печат с входящ номер и дата на получаване върху всяка постъпила застрахователна претенция, с което удостоверява регистрацията на претенцията.

1.5 Когато заявителят представя документи в оригинал и желае те да му бъде върнати, служителят на застрахователя снема копие от представените му оригинални документи, удостоверявайки с подписа си идентичността на копието с оригинала, и връща оригиналите на заявителя.

ІІ. Документи за установяване на основателността и размера на предявените претенции

2.1 Подаване на документи от заявителя

2.1.1 (Изм. 01.11.2010) При подаване на заявлението за извършване на застрахователно плащане заявителят представя следните документи:

а) Документи, удостоверяващи настъпването на застрахователното събитие и обстоятелствата, при които то е настъпило:

- При смърт на застрахования:

  • акт за смърт (оригинал, нотариално заверено копие или официален препис);
  • копие на съобщение за смърт, заверено от държателя на оригиналния документ;
  • въпросник по образец на застрахователя, попълнен от личния лекар на застрахования;
  • протокол за аутопсия (оригинал, нотариално заверено копие или официален препис).

- В случай на доживяване - заявление от застрахования и ползващото лице;

- В случай на злополука - протокол за пътно-транспортно произшествие в случай на пътно-транспортна злополука (оригинал, нотариално заверено копие или официален препис);
- В случай на трудова злополука:

  • декларация за трудова злополука (оригинал, нотариално заверено копие или официален препис);
  • протокол от разследване на трудова злополука (оригинал, нотариално заверено копие или официален препис);
  • разпореждане на Националния осигурителен институт за приемане или неприемане на злополуката за трудова (оригинал, нотариално заверено копие или официален препис).

- В случай на трайна загуба на трудоспособност – експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (оригинал, нотариално заверено копие или официален препис).

- В случай на болничен престой:

  • епикриза/и, удостоверяваща болничния престой (оригинал, нотариално заверено копие или официален препис) и
  • копие от болничния лист/болнични листове и
  • въпросник по образец на застрахователя, попълнен от личния лекар на застрахования.

- В случай на хирургическо лечение:

  • епикриза/и, удостоверяваща проведеното хирургическо лечение (оригинал, нотариално заверено копие или официален препис) и
  • копие от декларация за информирано съгласие относно проведеното хирургично лечение и
  • въпросник по образец на застрахователя, подписан от лекар, извършил или ръководил операцията и
  • въпросник по образец на застрахователя, попълнен от личния лекар на застрахования.

- В случай на тежко заболяване:

  • въпросник по образец на застрахователя, попълнен от личния и/или лекуващ лекар на застрахования;
  • епикриза/и във връзка с диагностицираното тежко заболяване, ако застрахованият е имал престой в болница (оригинал, нотариално заверено копие или официален препис).

В случай на фрактура:

  • въпросник по образец на застрахователя, попълнен от ортопед-травматолог;
  • ренгенова снимка с разчитане

б) В случай на провеждане на разследване от компетентните органи във връзка със застрахователното събитие – препис от постановлението на прокурора за спиране или прекратяване на наказателното производство, или от друг предвиден в закона акт, от които актове заявителят може да поиска да му бъде издаден препис.
в) Документи, доказващи правото на ползващото лице да получи застрахователното плащане като например: удостоверение за наследници, ако ползващите лица по договора са законните наследници, документ за самоличност на ползващото лице/а във всички случаи.

г) В случай на откупуване на договор застраховащият представя документ за самоличност.

д) Копие на документ, издаден от банка, доказващ номера и титуляра на банковата сметка на всяко ползващо лице/застраховащ.

е) Други документи, които застрахователят може да поиска с цел изясняване на настъпването на застрахователното събитие, обстоятелствата, свързани с него, и правото на ползващото лице да получи застрахователното плащане.

ж) Ако застрахователното събитие е настъпило в чужбина и някои от документите са изготвени/ издадени в чужбина, тези документи трябва да са легализирани или съответно да са с апостил (според случая), както и да са с официални преводи на български език.

з) Разходите, свързани със събиране и представяне на документите, посочени по-горе, са за сметка на съответните заявители/ ползващи лица

и) В случай че ползващото се лице е трето ползващо се лице, застрахователят го уведомява за необходимите документи, описани по-горе, когато това лице заяви претенцията си пред застрахователя. Претенцията се завежда, когато е подкрепена със съответните документи според конкретния случай. В този случай срокът започва да тече от подаването на документите в съответния офис на Застрахователя.

2.2 (Изм. 01.11.2010) Срокове за уведомление за настъпило застрахователно събитие и подаване на искането за плащане и придружаващите го документи.

2.2.1 (Нов 01.11.2010) Срокове за уведомление
В случай на болничен престой застрахованият (или негов представител) е длъжен да уведоми застрахователя в рамките на 72 часа след приемането му в болница. За уведомяване се счита обаждане по телефона в информационния център на застрахователя.

2.2.2 (Нов 01.11.2010) Срокове за подаване на искане за плащане и придружаващите го документи:

В случай на болничен престой – до 15 дни от датата на изписване на застрахования от болница;
Претенциите за извършване на застрахователно плащане в случаите на доживяване до края на застраховката се предявяват не по-рано от датата, посочена като край на основното застрахователно покритие.

2.2.3 Ако искане за плащане се подадe след изтичане на 5 години, считано от датата на настъпване на застрахователното събитие или от изтичане срока на застраховката, застрахователят не извършва застрахователно плащане.

2.3 Събиране на доказателства за установяване на застрахователната претенция и нейния размер.

2.3.1 Застрахователят събира доказателства въз основа на документите, описани в т. 2.1.1.

2.3.2 Когато по преценка на Застрахователя са необходими допълнителни доказателства, той може да ги изисква от:

а) трети ползващи лица, в срок до 45 дни от датата на представяне на доказателствата, изискани при завеждане на претенцията, ако не е било възможно необходимостта от тези допълнителни доказателства бъде предвидена към датата на завеждането й;

б) страна по застрахователния договор, в срок до 45 дни от представянето на доказателствата, определени с договора, ако тези допълнителни доказателства не са били предвидени в застрахователния договор при сключването му.

2.3.3 Застрахователят може самостоятелно да събира информация с цел изясняване на застрахователния иск. При настъпване на застрахователно събитие застрахователят има право на цялата медицинска документация във връзка със здравословното състояние на застрахования и може да я изиска от всички лица, съхраняващи подобен род информация. При сключването на застрахователния договор застрахованото лице дава съгласието си за предоставяне на такава информация на застрахователя. Разходите по събирането на информацията по тази точка са за сметка на застрахователя.

2.3.4 Застрахователят не изисква доказателства, с които клиентът не може да се снабди поради съществуващи нормативни пречки или поради липсата на правна възможност за осигуряването им, както и на такива, за които може да бъде направена благоразумна преценка, че нямат съществено значение за установяване на основанието и размера на претенцията.
ІІІ. (Изм. 01.11.2010) Разглеждане на претенция за застрахователно плащане. Определяне размера на застрахователното плащане при застрахователно събитие

3.1 При разглеждане на подадените застрахователни претенции и документи към тях застрахователят проверява дали застрахованият/застраховащият е изпълнил задълженията си за разкриване на информация и за обявяване на новонастъпили обстоятелства.

3.2 Ако от представените документи се установи, че при сключването на застрахователния договор застрахованият не е уведомил застрахователя за действителната си възраст, то тогава застрахователното плащане се променя съобразно съотношението между размера на платените премии и на премиите, които би трябвало да се платят, според действителната възраст на застрахования.

3.3 (Нов 01.11.2010) В случай на смърт, по инвестиционен план „NN Едно”, застрахователят изплаща рисковата част на основното застрахователно покритие и инвестиционната част на основното застрахователно покритие по цена на инвестиционните единици от последната дата на оценяване, предхождаща датата на вземане на решение от застрахователя по иска.

3.4 (Изм. 13.03.2015) Застрахователното плащане при трайна нетрудоспособност вследствие на злополука се определя от процента трайна нетрудоспособност, определен в експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК. Ако по допълнителното покритие настъпи застрахователно събитие с основния застрахован, водещо до извършване на застрахователно плащане 100% от застрахователната сума, с извършването му допълнителното покритие се прекратява. Ако по допълнителното покритие настъпи застрахователно събитие със съзастрахован, след извършване на застрахователно плащане в размер на 100% от застрахователната сума за съзасторахованото лице покритието се прекратява за този съзастрахован, но остава в сила по отношение на останалите съзастраховани лица и на основния застрахован.

3.5 При допълнително покритие за освобождаване от премия при трайна нетрудоспособност въз основа на представените медицински документи и извършен медицински преглед на застрахования, застрахователят може да определи процент на трайна нетрудоспособност, различен от посочения в експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК, както и да определи различна дата за начало на нетрудоспособността.

3.6 (Изм. 01.11.2010) Застрахователните плащания в случай на смърт (в т.ч. при смърт вследствие на злополука) или доживяване нямат характер на обезщетение, т.е. техният размер не зависи от стойността на причинената вреда. Размерът им се определя от застрахователната сума, като в случай на смърт застрахователното плащане може да зависи и от причината за настъпване на смъртта (например злополука, пътнотранспортно произшествие).

3.7 (Нов 01.11.2010) Застрахователното плащане при тежко заболяване е 100% от застрахователната сума по съответното допълнително покритие.

3.8 (Изм. 13.03.2015) При допълнително покритие за хирургическо лечение застрахователят прави оценка на операцията в зависимост от сложността ú и риска за здравето на застрахования. Застрахователят изплаща 10, 15, 25, 50, 75 или 100% от застрахователната сума в зависимост от категорията на операцията. Хирургическите операциите са изчерпателно описани в Списък на хирургическите операции – Приложение 1 и 2, който е част от Специалните разпоредби по допълнителното покритие за хирургическо лечение.
3.9 (Нов 01.11.2010) Застрахователното плащане при болничен престой зависи от общия брой дни болничен престой и застрахователната сума по съответното допълнително покритие. Застрахователят не покрива болничен престой, ако същият е по-кратък или равен на 3 дни.

3.10 (Изм. 01.11.2010) При допълнителното покритие за освобождаване от плащане на премия застрахователят не извършва застрахователно плащане. Застрахователната облага е под формата на освобождаване на застраховащия от задължението му да плаща премия по застрахователния договор от датата на първата дължима премия, непосредствено следваща датата, посочена за начало на нетрудоспособността, до края на срока на нетрудоспособност, но най-много до края на срока на допълнително покритие.

3.11 (Нов 01.11.2010) При извършване на застрахователното плащане по договори за Спестовно-осигурителен план „Перспектива” или Рисково-осигурителен план „Защита” с периодична премия се приема, че последната дължима премия е за едномесечния период от срока на застраховката, през който е настъпило застрахователното събитие. Застрахователят възстановява, ведно със застрахователната сума, неспечелената премия, която се отнася за периода след месеца, в който е настъпило застрахователното събитие.

3.12 (Нов 01.11.2010) При извършване на застрахователно плащане по договори за инвестиционен план „NN Едно” се приема, че последната дължима премия за рисковата част на основното и допълнителните покрития и административна такса е за едномесечния период от срока на застраховката, през който е настъпило застрахователното събитие. 

3.13 (Нов 01.11.2010) При извършване на застрахователното плащане застрахователят удържа просрочените премии, непогасените заеми и лихви по тях, както и всички данъци и такси, които са за сметка на ползващото лице, и които застрахователят е задължен да удържа.


ІV. (Нов 01.11.2010) Разглеждане на искане за плащане на откупна стойност. Определяне размера на откупната стойност

4.1 (Нов 01.11.2010) Спестовно-осигурителен план „Перспектива” или Рисково-осигурителен план „Защита”
4.1.1 Откупната стойност се изчислява към датата на получаване на заявлението за откупуване в офис на NN Животозастраховане.

4.1.2 Откупната стойност се изчислява въз основа на резерва по договора след удържане на неустойка за предсрочното прекратяване на договора. Размерът на откупната стойност се увеличава след приемането на всяко годишно автоматично 5% увеличение на премията и/или тригодишно увеличение на премията.

4.1.3 В Приложение 1 към застрахователния договор са посочени гарантирани минимални откупни стойности, които са валидни, при положение че са изминали съответният брой пълни години от началото на застраховката и всички дължими до този момент вноски са били платени.

4.1.4 При плащането на откупната стойност застрахователят удържа просрочените премии, непогасените заеми и лихви по тях, както и всички данъци и такси, които са за сметка на застраховащия, и които застрахователят е задължен да удържа.

4.1.5 Вноските, платени след датата на получаване на заявлението за откупуване, подлежат на връщане на застраховащия и не се вземат предвид при изчисляването на откупната стойност.

4.1.6 При изплащане на откупна стойност по договори с периодична премия се приема, че последната дължима премия е за едномесечния период от срока на застраховката, през който е получено заявлението за откупуване. Застрахователят възстановява, ведно с откупната стойност, неспечелената премия, която се отнася за периода след месеца, в който е получено заявлението за откупуване.

4.2. (Нов 01.11.2010) Инвестиционен план „NN Едно”

4.2.1 Откупната стойност на застрахователния договор е сумата от откупните стойности на акумулационните единици и допълнителните единици.

4.2.2 Откупната стойност на акумулационните единици, закупени с периодична или с еднократна премия, е равна на част от текущия им брой, равна на процента, посочен в т. 11 от Списъка, умножен по цената им към датата на регистриране на искането за откуп в информационната система на застрахователя. Заявлението за плащане на откупната стойност се регистрира в информационната система на застрахователя в срок от 2 до 4 работни дни след получаването на заявлението в офис на застрахователя.
4.2.3 Откупната стойност на допълнителните единици е равна на текущия брой на допълнителните единици, умножен по цената им към датата на регистриране в информационната система на застрахователя на искането за откуп. Заявлението за плащане на откупната стойност се регистрира в информационната система на застрахователя в срок от 2 до 4 работни дни след получаването на заявлението в офис на застрахователя.

4.2.4 При изплащане на откупна стойност по договори „NN Едно” се приема, че последната дължима премия за рисковата част на основното и допълнителните покрития и административна такса е за едномесечния период от срока на застраховката, през който е регистрирано заявлението за откуп.

4.2.5 При изплащане на откупната стойност застрахователят удържа всички данъци и такси, ако има такива, които са за сметка на лицето, получаващо откупната стойност, и които застрахователят е задължен да удържа.

V. Застрахователно плащане

5.1. (Изм. 01.11.2010) Застрахователното плащане по основателен застрахователен иск се извършва в срок до 15 дни от датата на представяне на всички документи, изброени в т.2.1.1, или изискани допълнително по реда на т.2.3.2 и 2.3.3, освен ако за извършването на плащането не е установен специален изчаквателен период.
В случай че застрахователният иск е напълно или частично неоснователен, в 15-дневен  срок от представянето на всички документи, изброени в т.2.1.1, или изискани допълнително по реда на т.2.3.2 и 2.3.3, застрахователят изпраща мотивиран отговор на лицето, с който го уведомява за причината за отказа за извършване на плащането (предоставяне на застрахователната облага), респективно за причината за извършване на частично плащане.

5.2 (Нов 01.11.2010) Откупната стойност се изплаща в 20–дневен срок от получаването от застрахователя на заявлението за плащане на откупната стойност.

5.3 (Изм. 01.11.2010) Застрахователното плащане/изплащането на откупната стойност се извършва по банков път по сметка, посочена в заявлението за плащане.

5.4 (Изм. 01.11.2010) При плащане на застрахователна претенция/откупна стойност банковите разходи по плащането са за сметка на ползващото лице/застраховащия.

5.5 В зависимост от избора на ползващото лице, застрахователното плащане се извършва в евро или в лева по официалния валутен курс на БНБ за деня на плащането.

VІ. Разглеждане на жалби, подадени от клиентите

6.1 (Изм. 01.11.2010) Жалби във връзка с изплатени суми по застрахователни претенции, отказ за плащане по застрахователна претенция или отказ от предоставяне на застрахователна облага се подават писмено в централния офис на „Застрахователно акционерно дружество Eн Ен- клон София” на адрес: гр. София 1404, бул. “България” № 49Б.

6.2 (Изм. 01.11.2010) Жалбите се разглеждат от застрахователя и на жалбоподателя се отговаря писмено в срок до 8 дни.
6.3 (Нов 01.11.2010) В случаите, когато оплакването е от такова естество, че не може да бъде проверено и приключено с изпращане на отговор до клиента в срок до 8 дни, застрахователят уведомява клиента, че случаят не може да бъде разрешен в определения срок и посочва предполагаемия срок за разрешаването му, като този срок не може да е по-дълъг от 30 дни.

6.4 В случай на спор относно степента на трайната нетрудоспособност страните по договора могат да сезират ТЕЛК /НЕЛК и да поискат становището им.

6.5 В случай че застрахователят прецени, че жалбата е основателна, той може да предложи на жалбоподателя извънсъдебно уреждане на спора.

Вътрешните правила са приети с решение на Съвета на директорите на Застрахователно акционерно дружество Ен Ен, Унгария на 16.06.2006 т., изменени на 08.09.2006 г., изменени и допълнени с решение на Управителя на 01.11.2010 г.

Последна промяна на: 06.04.2015 г.